Baza wiedzy

Zapiski praktyka 7: Jak tamujemy krwawienie i kiedy jeszcze szyjemy

O autorach:

Nieco lżej o chirurgii pisze dla Was lek. dent. Maciej Chęciński specjalista chirurgii szczękowo-twarzowej. Trochę koryguje i ładnie ilustruje dla Was lek. dent. Małgorzata Migalska.

Nie jest niczym odkrywczym, że łatwiej zapobiegać nadmiernemu krwawieniu niż je leczyć. Każdorazowo przed zabiegiem należy upewnić się, czy wypełniona na pierwszej wizycie w danej placówce ankieta dotycząca stanu zdrowia jest aktualna. Stała aktualizacja wiedzy o choroby i lekach wpływających na funkcję płytek i krzepnięcie krwi ma nie mniejsze znacznie niż umiejętność chirurgicznego postępowania w przypadkach wzmożonego krwawienia. Nauka anatomii prawidłowej operowanego obszaru może ustrzec nas przed przykrymi niespodziankami w postaci skaleczenia większych naczyń. Poświęcenie czasu na dokładną analizę zleconych badań radiologicznych, w szczególności tomografii wiązki stożkowej pozwala na wychwycenie wariantów anatomicznych kanałów kostnych, w których należy spodziewać się dodatkowych naczyń. Dotyczy to w szczególności przebiegu kanału żuchwy, kanałów przysiecznych żuchwy oraz unaczynienia przednio-bocznej ściany zatoki szczękowej i wyrostka zębodołowego szczęki. Niestety sama skrupulatność podczas badania i ostrożność w przebiegu preparacji nie zawsze ustrzegą nas przed krwotokami tętniczymi, żylnymi i epizodami krwawienia miąższowego.

Gdy obficie krwawi, nie wpadaj w panikę.

Silne krwawienie łatwo wywołuje silne emocje. A te nie są potrzebne nam, bo my jesteśmy potrzebni do zatamowania krwawienia. Zaszkodzą też personelowi pomocniczemu i pacjentowi. W pierwszym odruchu należy ucisnąć krwawiące miejsce. Niezależnie od tego czy jest to krwawienie z tkanek miękkich, czy z kości, sprawdzi się gaza i własny palec ubranego w rękawiczki operatora. Takie postępowanie daje czas na zaplanowanie dalszych działań, a w wielu przypadkach… okaże się wystarczające. Ucisk krwawiącego miejsca powinien być silny i stały – nie można pozwolić sobie na zwalnianie ucisku w celu sprawdzania czy krwawienie jest aktualne, a tym bardziej zmianę gazy. Należy przy tym pamiętać, aby pozostałymi palcami nie powodować zbędnego ucisku na inne tkanki pacjenta, czyli żeby nie sprawiać pacjentowi niepotrzebnego bólu (odruchowo łatwo wbić się palcami np. w policzek lub w szyję). Teraz jest dobry czas na przemyślenie możliwych przyczyn krwawienia. Jeżeli nastąpiło już na początku zabiegu, należy rozważyć przyczynę ogólną. Może głowa pacjenta jest niżej niż reszta ciała? Może przeoczyliśmy nieleczone nadciśnienie albo skazę krwotoczną? W kolejnym etapie pomyślmy o anatomii miejsca operowanego. Każde cięcie tkanek miękkich wiąże się z ryzykiem trafienia na naczynie (dlatego ropnie chętniej punktujemy niż nacinamy, dlatego chętniej preparujemy tępymi narzędziami niż ostrymi). W kości naturalnie znajdują się kanały, w których przebiegają naczynia, a ich układ może odbiegać od spodziewanego. Jeżeli jesteś w trakcie zabiegu ekstrakcji zęba, to przypuszczalnie krwawi ze skaleczonego dziąsła (czy syndesmotomia była skrupulatna?), z kości zębodołu (czy nie szukasz korzenia na ślepo?) albo z przypadkowej rany okolicznych tkanek miękkich (czy ta okolica jest objęta znieczuleniem?). W czasie tych rozważań drobne naczynia naturalnie się obkurczają i zmniejszają krwawienie. Minęło już 5-10 minut, prawda? Czas sprawdzić, czy nadal krwawi.

Jeżeli sam ucisk nie wystarczył aby krwawienie ustąpiło, to należy określić, skąd krwawi. Może z płata?

Uporczywe krwawienie z naczynia w tkankach miękkich wymaga zamknięcia światła tego naczynia. Klasycznie w pierwszym etapie na naczyniu zapina się pean, najlepiej drobny, idealnie jeżeli jest on zagięty. Prawdopodobnie nie uda się to już przy pierwszej próbie, wówczas trzeba czynność powtarzać do skutku (w granicach rozsądku). Gdy już się to uda, to i tym razem czas można wykorzystać na swoją korzyść – samo uciśnięcie dziobami peana po kilku-kilkunastu minutach powinno doprowadzić do obkurczenia się naczynia. Niemniej w takich przypadkach standardowym postępowaniem jest podwiązanie, czyli oplecenie nicią bez igły dziobów peana, zsunięcie pętli z dziobów na naczynie i ścisłe zawiązanie węzła. Spowoduje to mechaniczne zaciśnięcie światła naczynia. Postępowanie takie nie jest proste, gdyż zwykle koniec naczynia ukryty jest w tkankach i należy go przed podwiązaniem wypreparować. To w połączeniu z brakiem praktyki, stresem i niewielkim kalibrem naczynia obniża szansę na sukces. Opis ten daje jednak pogląd na to, co chcemy osiągnąć. Na szczęście są prostsze metody. Zamiast podwiązania, można wkłuć się igłą z nicią na ślepo w tkanki, z których sterczy kikut naczynia i zawiązać szczelny węzeł – jest spora szansa, że uda się w ten sposób ścisnąć naczynie bez jego preparacji. Alternatywnie można do peana przyłożyć elektrodę czynną diatermii monopolarnej. Jeszcze innym sposobem jest pęseta diatermii bipolarnej – pozwala łatwo skoagulować liczne drobne naczynia w tkankach miękkich.

Krwawienie z kości wymaga innego podejścia.

I w tym przypadku możliwe jest wstępne zatamowanie krwawienia gazą. Ucisk gazy palcem operatora, zaciśniętymi zębami pacjenta lub dociśnięcie jej pętlą szwu może się sprawdzić w oczekiwaniu na samoistne ustąpienie krwawienia lub pomoc specjalisty. Zębodoły, z których krwawi w sposób umiarkowany można wypełnić resorbowalną gąbką hemostatyczną i w razie potrzeby dodatkowo umocować ją szwem. Przerwane ujścia uporczywie krwawiących naczyń w kości można zatamować mechanicznie je zamykając. Służy do tego wosk kostny – jest to tani i łatwo dostępny materiał, w który warto się wyposażyć. Praca nim polega na odpakowaniu jałowego fragmentu wosku, uplastycznieniu go w palcach i wciśnięciu w porowatą powierzchnię kości. Wosk kostny jest niemal nieresorbowalny, dlatego pozostawia się go w tkankach w jak najmniejszej ilości. Inną metodą na krwawienie z kości jest zamienienie krwotoku w krwiak. W tym celu należy szczelnie zamknąć ranę płatem – podobnie jak przy plastyce połączenia ustno-zatokowego. W wielu przypadkach konieczne jest do tego przeprowadzenie dodatkowych cięć i mobilizacji płata, co w niekomfortowych warunkach krwawienia może być sporym wyzwaniem nawet dla doświadczonego operatora.

Krwawienie może też wystąpić w okresie pooperacyjnym.

W pierwszej kolejności należy wykluczyć przyczynę w postaci chorób ogólnych i działania leków stosowanych ogólnie. W razie pozytywnego wywiadu, powinno się przed wdrożeniem metod chirurgicznych zadziałać przyczynowo, co zasadniczo wykracza poza kompetencję lekarza dentysty. Odpowiednia może się okazać konsultacja internistyczna, w razie potrzeby w trybie ostrodyżurowym. Do lokalnych przyczyn wtórnego krwawienia należy ustąpienie efektu obkurczenia się naczyń krwionośnych (wywoływanego dodatkami do środków znieczulających). Innymi istotnymi czynnikami jest bagatelizowanie zaleceń pozabiegowych, uraz operowanej okolicy, wtórne otwarcie naczynia zamkniętego w trakcie zabiegu. Jeżeli podczas wizyty kontrolnej krwawienie jest nadal obecne, to warto poważnie rozważyć rewizję rany. W warunkach jamy ustnej standardowe postępowanie obejmuje podanie znieczulenia, usunięcie ewentualnych szwów, zlokalizowanie źródła krwawienia (co czasami nie jest łatwe) i zamknięcie krwawiącego naczynia analogicznie do postępowania w krwawieniu pierwotnym. Jeżeli nie da się stwierdzić pojedynczego naczynia, a krwawienie ma charakter miąższowy, to należy podejrzewać przyczynę ogólną pomimo ujemnego wywiadu. Brak pojedynczego krwawiącego naczynia ogranicza wówczas możliwości chirurgiczne do ucisku, materiałów hemostatycznych i szczelnego zamknięcia rany.

Kiedy przeciwdziałać krwawieniu poprzez zamknięcie rany szwami?

Nie ma łatwej odpowiedzi na pytanie o to, kiedy zamykać rany w jamie ustnej szwami. Szycie rany nie jest zero-jedynkowe – da się zaszyć tak, że po kilku dniach po ranie nie ma śladu, da się i tak, że obecność szwów niewiele zmienia przebieg gojenia (może nieco utrudnia). Najprościej rzecz ujmując, szyjemy gdy spodziewamy się krwawienia. Istnieją ogólnie przyjęte zasady i liczne lokalne przekonania na temat wskazań w sytuacjach skaz krwotocznych i modulowania procesów agregacji płytek i krzepnięcia krwi lekami. Jest to wiedza dynamicznie zmieniająca się wraz z wprowadzaniem na rynek kolejnych farmaceutyków i niestety nie da się jej dostarczyć w formie takich nieaktualizowanych zapisków. Niezależnie od kwestii należących do wywiadu, koniecznym jest baczne obserwowanie pola operacyjnego i ocena krwawienia śródzabiegowego. Żeby nie zaburzać sobie obrazu, można rozważyć odstąpienie od stosowania środków obkurczających naczynia w początkowej fazie lub przez cały okres zabiegu. Wraz z nabieraniem doświadczenia coraz łatwiej wskazać pacjentów, u których krwawienie śródzabiegowe jest mocniej nasilone.

Jak szycie rany ma się do ograniczenia ryzyka zakażenia?

Przedłużająca się ekspozycja kości jest powodem zapalenia zwanego “suchym zębodołem”. Podobny mechanizm dotyczy nie tylko zębodołów, ale też innych obnażonych fragmentów kości szczękowych. Szczególne predyspozycje do powikłań zapalnych mają chorzy przyjmujący leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, bisfosfoniany, cierpiący z powodu nieuregulowanej cukrzycy, także kobiety przyjmujące doustne leki antykoncepcyjne. W praktyce osoby, u których ze względu na większą skłonność do zakażeń stosuje się profilaktyką antybiotykową są potencjalnymi kandydatami do zaszycia ran. W ten sposób poza wprowadzeniem do krwiobiegu substancji przeciwbakteryjnych uzyskuje się efekt mechanicznego zamknięcia wrót zakażenia. Zaszycie rany nie jest uznawane za alternatywę stosowaną zamiast profilaktyki antybiotykowej, a jedynie jako postępowanie dodatkowe – ze względów oczywistych nie zmniejsza śródoperacyjnej ekspozycji na drobnoustroje.

Szyć można też z innych wskazań

Chirurgia tkanek jamy ustnej i okolic przyległych prowadzona ze wskazań estetycznych to spory dział wykraczający poza ramy naszych zapisków. Należą do niego dermatochirurgia, periochirurgia i chirurgia tkanek miękkich wokół implantów. Szycie odgrywa kluczową rolę w pozycjonowaniu wielorakich płatów skórnych, służących maskowaniu obecności ubytków skóry. Periochirurgia obejmuje swoim zakresem między innymi pokrycie recesji i wydłużanie koron klinicznych. “Różowa” chirurgia periimplantologiczna służy przede wszystkim staraniom o kontur dziąsła właściwy do zapobiegania zapaleniom wokółwszczepowym i imitowania obecności naturalnego zęba. Wspólną cechą dla tych wąskich specjalności jest praca w powiększeniu i… znajomość podstaw szycia chirurgicznego, o których z grubsza udało nam się porozmawiać.

O autorach:

Nieco lżej o chirurgii pisze dla Was lek. dent. Maciej Chęciński specjalista chirurgii szczękowo-twarzowej. Trochę koryguje i ładnie ilustruje dla Was lek. dent. Małgorzata Migalska.